Schulterinstabilitäts Stabilisierung

Stabilisierung der vorderen Schulterinstabilität...

...und zwar Arthroskopisch

Indikation, Klassifikation und Behandlungsmethoden

Über viel versprechende Ergebnisse mit arthroskopischen Stabilisierungsverfahren wurde von den Pionieren der Schulterarthroskopie Lanny Johnson, Morgan und Caspari, Mitte der 80er-Jahre berichtet. Die darauf folgende enorme Popularität der arthroskopischen Technik in der Versorgung von Schulterinstabilitäten ist in den folgenden Jahren einer wachsenden Vorsicht gegenu¨ber dem arthros kopischen Eingriff gewichen, da die Reluxationsrate nach arthroskopischen Eingriffen zu diesem Zeitpunkt deutlich höher war als bei den klassischen offenen Verfahren.

Eine Trendumkehr zur arthroskopischen Bankartoperation gelang dann Mitte der 90er-Jahre durch die Verwendung von Fadenankern zur Kapsel-Labrum-Rekonstruktion. Neben der Verbesserung der arthroskopischen Instrumente und der Einführung von neuen Ankergenerationen brachte die arthroskopische Technik beachtliche Fortschritte hinsichtlich des Verständnisses für die pathologischen Zusammenhänge, die einer Schulterinstabilität zugrunde liegen. Im Fokus dieses Artikels sollen die Prinzipien und die Technik einer neuen knotenlosen Fixationsmethode
(PushLock-Ankerfixation) stehen.

Klassifikation der Schulterinstabilität

keine allgemein akzeptierte Klassifikation

Klassifikation wird durch Mischformen erschwert

Bislang hat sich keine allgemein akzeptierte Klassifikation der Schulterinstabilität durchsetzen können, da sich die oftmals vorliegenden Mischformen der Schulterinstabilität nicht in einer einzigen Klassifikation vollständig
beschreiben lassen.

A) Begriffsdefinition:

  • Schulterinstabilität: Unfähigkeit, den Humeruskopf zentrierend in der Fossa glenoidalis zu halten.
  • Subluxation: vermehrte pathologische Translation ohne kompletten Kontaktverlust zwischen Humeruskopf und Glenoid unter Belastung mit spontaner Reposition bei Nachlassen der auslösenden Belastung. 
  • Schulterluxation: kompletter und permanenter Kontaktverlust zwischen Humeruskopf und Glenoid.
  • Chronisch-rezidivierende Schulterluxation: Folgezustand nach der ersten traumatischen Schulterluxation.
  • Willkürliche Luxation: Patienten, die in bestimmter Position ihre Schulter luxieren und auch selbst wieder reponieren können.
  • Laxizität: normale physiologische Gelenktranslation, die benötigt wird, um den physiologischen Bewegungsumfang ausführen zu können.
  • Hyperlaxizität: über das physiologische Maß hinausgehende gesteigerte Translation eines Gelenkes, was zu einem klinischen Beschwerdebild führen kann.

B) Klassifikation nach Matsen

atraumatischer und traumatischer Schulterinstabilität

laut Matsen

Matsen hat 1990 erstmals unterschieden zwischen atraumatischer und traumatischer Schulterinstabilität. Er hat die Akronyme AMBRI (Atraumatisch Multidirektional Bilateral Rehabilitation In -feriorer Kapselshift) und TUBS (Traumatisch Unidirektional Bankart-Läsion Surgery) geprägt. Mischformen können mit dieser Klassifikation jedoch nicht erfasst werden.

C) Die Klassifikation nach Gerber

1997

Die Klassifikation nach Gerber unterscheidet zwischen uni- und multidirektionaler Instabilität sowie zwischen Instabilität und Hyperlaxizität und indirekt zwischen traumatischer und atraumatischer Instabilität. Das klinische Korrelat für die Hyperlaxizität stellt einerseits das Sulcuszeichen, andererseits eine vermehrte Außenrotation über 90 Grad sowie ein positiver Gagey-Test (Abb. 2a und 2b) dar. Bei gut 30% aller traumatischen Erstluxationen liegt eine oft nicht erkannte Hyperlaxizität vor, die dazu führt, dass ein bis dahin gut geführtes Schultergelenk nach diesem Trauma schnell zu atraumatischen Rezidiven neigt (Typ III nach Gerber).

Abzugrenzen ist davon die echte multidirektionale Instabilität, wobei Luxationen in mehreren Richtungen erfolgen und auch hier wiederum das Vorliegen einer Hyperlaxizität zu beachten ist. Entsprechend der Klassifikation empfiehlt Gerber bei uni- und multidirektionialer Instabilität ohne Hyperlaxizität mit strukturellen Schäden die chirurgische Therapie. Rein willkürliche Instabilitäten sowie multidirektionale Instabilitäten mit multidirektionaler Hyperlaxizität sollen der konservativen Behandlung zugeführt werden.

  • Chronisch verhakte Luxation
  • Unidirektionale Instabilität ohne Hyperlaxizität
  • Unidirektionale Instabilität mit multidirektionaler Hyperlaxizität
  • Multidirektionale Instabilität ohne Hyperlaxizität
  • Multidirektionale Instabilität mit multidirektionaler Hyperlaxizität
  • Willkürliche Instabilität

D) Klassifikation nach Bayley

2002

Bayley beschreibt neben einer traumatischen und atraumatischen Genese als Ursache für die Schulterinstabilität die muskuläre Dysbalance als dritten ätiopathologischen Faktor. Darunter versteht man eine gestörte Innervation der Schulter und Schultergürtelmuskulatur, die zu einer Positionsinstabilität führt. Nachweisbare pathologische EMG-Muster verhindern hier eine koordinierte muskuläre Führung des Kopfes in der Pfanne. Bayley betont, dass eine vorhandene Dysbalance immer physiotherapeutisch behandelt werden soll und erst danach die strukturellen Läsionen chirurgisch saniert werden sollten.

Polar Group I: traumatisch strukturell

  • Signifikantes Trauma
  • Oft Bankart-Läsion
  • Gewöhnlich unilateral
  • Keine muskuläre Dysbalance

Polar Group II: atraumatisch strukturell

  • Kein Trauma
  • Struktureller Schaden des Gelenkes
  • Kapsuläre Dysfunktion
  • Keine muskuläre Dysbalance
  • Nicht selten bilateral

Polar Group III: habituell-nichtstrukturell

  • Kein Trauma
  • Keine strukturellen Schäden des Gelenkes
  • Kapsuläre Dysfunktion
  • Muskuläre Dysbalance
  • Oft bilateral

E) Arthroskopische Klassifikation nach Habermeyer...

...der strukturellen Läsionen am vorderen Glenoidrand

2001

1. Bankartläsionstypen:

  • klassische Bankartläsion: Kontinuitätsunterbrechung in der Übergangszone zwischen Knorpel und Labrum ohne Ablösung des periostalen Ansatzes.
  • Doppellabrumläsion
  • knöcherne Bankartdefekte

2. Perthesläsion

  • klassische Perthesläsion: frischer kompletter Abriss des Labrum glenoidale zusammen mit dem IGHL vom Limbusrand, wobei das IGHL subperiostal vom Scapulahals abgerissen ist.
  • ALPSA-Läsion („anterior labrum periosteal sleeve avulsion“): chro nische Form der Perthesläsion, wobei das Labrum und das IGHL vom vor deren Scapularhals deperiostiert sind und einen Narbenwulst am Boden der Periosttasche bilden.

3. Kapselläsionen

  • Non-Bankartläsion
  • Substanzdefekt des IGHL
  • Quattrolabrumläsion
  • HAGL-Läsion („humeral avulsion of glenohumeral ligament“): MGHL und/oder IGHL sind an ihrem humeralen Ansatz ein- oder abgerissen.

4. GLAD-Läsion (glenolabral articular disruption):

Direkte Traumen bei der Luxation führen zu Knorpeldefekten an der Übergangszone zum Labrum.

5. Hill-Sachs-Läsion:

Traumatische Schulterluxationen führen immer wieder zu Impressionsfrakturen am Humeruskopf im posterior-superioren Anteil durch den vorderen unteren Glenoidrand. Calandra hat diese Defekte in drei Schweregrade eingeteilt.

  • Grad 1: Defekt der Gelenkfläche ohne Beteiligung des subchondralen Knochens
  • Grad 2: Gelenkdefekt mit Beteiligung des subchondralen Knochens
  • Grad 3: großer Defekt des subchondralen Knochens. Von einem „engaging Hill-Sachs-Defekt“ spricht man, wenn sich bei der Abduktion-Außenrotationsbewegung der Defekt am Oberarmkopf am vorderen Pfannenrand
    einhaken lässt.

Indikation

exakte Patientenauswahl...

...für eine erfolgreiche Schulterstabilisierung

Für eine erfolgreiche Schulterstabilisierung ist aus heutiger Sicht eine exakte Patientenauswahl erforderlich. Geeignet für die arthroskopische Stabilisierung sind posttraumatische unidirektionale Erstoder wenige Rezidivluxationen, die unter dem Akronym TUBS in der Klassifikation nach Matsen und Rockwood zusammengefasst sind oder auch dem Typ II nach Gerber entsprechen. Bei diesen Patienten führt ein adäquates Außen rotations- Abduktionstrauma zu einem Abriss der stabilisierenden anatomischen Strukturen (inferiores glenohumerales Ligament, Labrum).

Habermeyer konnte zeigen, dass mit zunehmender Rezidivzahl eine zunehmende plastische Deformierung des IGHL stattfindet. Er empfiehlt daher eine präoperative Luxationszahl von 5 als kritische Grenze zur Durchführung von arthroskopischen Stabilisierungsoperationen. Eine weitere Indikation stellen chronische und symptomatische Subluxationen dar, die den Patienten oft sehr belasten.

Ursache ist hier meistens eine geringe traumatische Einwirkung bei bestehender Hyperlaxizität des Gelenkes. Absolute Kontraindikation aus heutiger Sicht für das arthroskopische Vorgehen sind ein knöcherner Pfannendefekt (größer als 25% der Glenoidfläche) [Burkhart 2000, Anderl 1999], schwere Substanzdefekte im Bereich des inferioren glenohumeralen Ligamentes, ein humeraler Abriss von glenohumeralen Bändern (HAGL-Läsion) sowie Risikosportler (Kontaktsportarten).

Präoperative Abklärung

radiologischen Diagnostik & CT-Untersuchung

Unser Standard

Neben der standard mäßigen radiologischen Diagnostik in drei Ebenen erfolgt an unserer Abteilung standardmäßig eine CT-Untersuchung zur Beurteilung von Abriss frakturen am Glenoid (knöcherne Bankartläsion, Abb. 5). Mit Hilfe der CT-Untersuchung kann man ausgezeichnet das Ausmaß der Erosionen am Glenoidrand (unter 25% Bigliani Typ II-A oder über 25% Bigliani Typ II-B) erkennen.

Patientenaufklärung

Wir informieren Sie

Hinweise

Jeder Patient wird an unserer Abteilung präoperativ über die einzelnen Schritte bei der arthroskopischen Rekonstruktion der instabilen Schulter aufgeklärt. Wichtig ist es auch hier den Patienten darauf hinzuweisen, dass die intraoperative Beurteilung der strukturellen Pathologien auch zu einem Therapiewechsel im Sinne einer offenen Stabilisierung führen kann (Beispiel: knöcherner Pfannendefekt, Abriss der glenohumeralen Ligamenta vom Humeruskopf). Ein genauer Hinweis auf die Erfolgsquote der Stabilisierungstechniken sowie die dabei auftretenden Komplikationen sollte Standard einer Routinepatientenaufklärung sein.

Operationstechnik

Ein kurzer Überblick über unsere Methoden

Nach Einleitung der Intubationsnarkose werden an unserer Abteilung alle arthroskopischen Stabilisierungsoperationen in Seitenlage durchgeführt. Nach der Lagerung des Patienten wird der Arm in 25 Grad Abduktion mit 5 kg in longitudinaler Richtung extendiert und in vertikaler Richtung mit 3 kg. Der Arm ist dabei immer in Neutralrotation aus gerichtet. Alternativ zur Seitenlagerung des Patienten kann auch eine Beach-Chair Position gewählt werden. Die a-skop. Bankartoperation erfolgt an unserer Abteilung standardisiert immer nach demselben schrittweisen Schema.

1. A-skop. Diagnostik der instabilen Schulter:

Nach Anlegen von drei Standardzugängen zum Gelenk (posterior, anterior-superior, anterior-inferior) erfolgten die exakte Evaluierung und Klassifikation der intraarticulären Pathologie sowohl unter Sicht von dorsal als auch unter Sicht von ventral, um eventuelle Kapselabrisse vom Humeruskopf sowie Strukturschäden im posterioren Gelenkanteil zu erkennen. Begleitläsionen wie SLAP-Läsionen, Chondralschäden oder Rotatorenmanschettenläsionen werden durch die Arthroskopie wesentlich besser diagnostiziert als bei allen anderen bildgebenden Verfahren.

2. Therapie von Begleitläsionen:

Bizepssehnenankerläsion, Rotatorenmanschettenläsion, Chondralschäden am Glenoid

3. Ausreichende Mobilisierung...

...des Labrum- Ligament-Kapselkomplexes sowie Anfrischung des Scapulahalses

Um die plastisch deformierte überdehnte Kapsel in einen physiologischen Spannungszustand zu versetzen, muss auf jeden Fall eine ausreichende Ablösung des Labrum-Ligament-Kapselkomplexes bis in die 6-Uhr-Position erfolgen. Nur diese ausreichende Mobilisation gestattet einen suffizienten caudocranialen Shift.

4. Ideale Bohrlochplatzierung

In einem Winkel von 45 Grad zur Pfannenlängs- und -querachse wird mit einem kanülierten Führungsinstrumentarium eine Bohrung etwa 1–2mm innerhalb der Knorpelknochengrenze in der 5-Uhr-Position durchgeführt. Danach werden, meistens abhängig von der Größe der Läsion, 2–3 weitere Bohrungen in der 3- Uhr- und in der 2- Uhr-Position gelegt. Das kanülierte Führungsinstrumentarium ist auch mit einem Offset erhältlich, sodass hier mediale Fehlplatzierungen am Scapulahals vermieden werden.

5. Fiberwirefädenplatzierung im Labrum-Ligament- Kapselkomplex, ...

...Laden des PushLock- Ankers und Fixation

Die Platzierung von Fiberwirefäden in den Labrum-Ligament-Kapselkomplex zur Refixation stellt einen zentralen Schritt in der arthroskopischen Bankartoperation dar. Ziel einer erfolgrei chen arthroskopischen Bankartoperation ist ein ausreichender caudocranialer Shift der Kapsel, um die ligamentäre Kapselelongation (Laxizität) auszugleichen.

Unter Blick von dorsal wird mit einer Fasszange der Labrum-Ligament-Kapselkomplex nach superior angespannt und mit einem Suturelasso-Instrument (Fa. Arthrex) erfolgt die Platzierung eines Shuttlefadens mit suffizientem Aufladen von Bandgewebe des IGHL. Vor allem die Platzierung der ersten Naht ist hier sehr wichtig und es muss dabei versucht werden möglichst caudal einzugehen. Mit Hilfe dieser Shuttleschlinge, die in den Labrum-Ligament-Kapselkomplex gelegt wurde, wird der Fiberwirefaden eingezogen und damit der PushLock-Anker geladen, wobei die Fäden durch eine Ankeröse laufen. Diese Ankeröse wird dann nach Anspannung der Fäden in das vorher gelegte Bohrloch eingebracht und anschließend der Anker zur Fixation der Fäden eingeschlagen. Dieser Vorgang wird für die 3-Uhr-Position und für die 2-Uhr- Position in gleicher Form wieder holt.

Sollte sich die Läsion bis in die 7-Uhr-Position ausdehnen oder auch das inferiore posteriore Labrum mit beteiligt sein, dann wird im Sinne eines 180-Grad-Repairs mit der gleichen Technik auch posterior eine Stabilisierung durchgeführt. Auch bei der Versorgung der atraumatischen vor deren unteren  Instabilität, meistens vergesellschaftet mit einer Non-Bankart- Läsion und einem insuffizienten IGHL mit gestörter Elastizität, bewährt sich die PushLock-Technik.

Ziel bei dieser arthroskopischen Stabilisierung ist es, immer wieder die Luxationstasche aufzuheben und den Ansatz des inferioren glenohumeralen Ligamentes auf das Glenoidniveau anzuheben. Dazu wird eine Inzision der Kapsel von der 1-Uhr-Position bis in die 7-Uhr-Position durchgeführt, welche sich bis in den posterioren Anteil des inferioren glenohumeralen Ligamentes erstreckt.

Zusätzliche Inzision in den axillären Rezessus erleichtert den Kapselshift. Nach idealer Platzierung der Fäden erfolgt auch hier die Refixation mit dem PushLock-Ankersystem. Da in den meisten Fällen einer atraumatischen Instabilität auch das Rotatorenintervall pathologisch elongiert ist, ist es auch hier sinnvoll, einen arthroskopischen Rotatorenintervallverschluss durchzuführen.

Vorteile des Pushlock-Fixationssystems

  • Wegfall der Knotentechnik
  • kein Ankerimpingement oder Knotenimpingement
  • mit Entwicklung von Chondralschäden am Humeruskopf
  • raschere Op.-Zeit
  • hohe Fixationsfestigkeit
  • einfachere Op.-Technik

Diskussion offen versus arthroskopisch

Stabilisierung des Schultergelenkes

Daten & Fakten

Die besonders im französischen Sprachraum verbreitete Stabilisierung des Schultergelenkes mit einer offenen modifizierten Korakoidtransferoperation nach Patte/Latarjet wie auch die offene Bankartoperation zeigen eine sehr niedrige Luxationsrate. Andererseits zeigen aber auch die neuen arthroskopischen Verfahren eine Angleichung der Ergebnisse im Bezug auf die Rezidivrate (Tab3).

Die von mir persönlich über 10 Jahre durchgeführte transglenoidale Nahttechnik (Anderl 1997) zeigt im langfristigen Verlauf eine Instabilitätsrate von 28%. Die seit 1998 durchgeführten Ankerrekonstruktionen zeigen dagegen im mittelfristigen Verlauf eine deutliche Verbesserung im Bezug auf die Reluxationsrate und die Instabilitätsrate (Reluxationsrate 6,7%, Instabilitätsrate 15%).

Autor Patientenzahl Reluxationsrate (in %)
  arthroskopisch offen arthroskopisch offen
Kim et al (14) 59 30 3,4 6,7
Fabbriciani et al (13) 30 30 0 0
Gesamt 89 60 2,2 3,3

Zusammenfassung

Behandlungsverfahren

Ein kurzer Überblick

Arthroskopische Stabilisierungsverfahren haben seit Anfang der 80er-Jahre eine rasante Entwicklung durchgemacht. Fixationen mit Metallstaples (Johnson) so wie die transglenoidale Nahttechnik (Morgan, Caspari, Landsiedl, Anderl) wurden durch die Ankerfixation abgelöst. Die Verwendung von modernen Ankersystemen erlaubt aus heutiger Sicht die Imitation der klassischen offenen BankartOperation mit Wiederherstellung der ursprünglichen Länge der glenohumeralen Bänder sowie die Refixation der zugrunde liegenden Bankartläsion.

Die arthroskopische Technik hat vor allem zu einem besseren Verständnis der bei einer Instabilität zugrunde liegenden Pathologien geführt und es scheint, dass sich bei strenger Indikationsstellung die Ergebnisse der arthroskopischen und der offenen Rekonstruktionen zunehmend angleichen und somit eine Tendenz zum arthroskopischen Verfahren aus heutiger Sicht besteht. Das Ziel bei der operativen Behandlung der vorderen Schulterinstabilität ist in jedem Fall, eine optimale Balance zwischen Stabilität auf der einen Seite und Mobilität auf der anderen Seite zu finden (Tab. 3).

Literaturverzeichnis

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Autor

Primarius Dr. Werner Anderl

Vorstand der orthopädischen Abteilung des KH der Barmherzigen Schwestern Wien

Stumpergasse, 1060 Wien
E-Mail: werner.anderl@bhs.at
ort070332

Quelle des Artikels

JATROS Orthopädie 3 I2007

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