nächste Stufe der Schulterchirurgie

Die Schulterchirurgie hat sich in den letzten Jahren enorm weiterentwickelt. Neue Instrumente, verbesserte Anker und Nahtmaterialien sowie langjährige Erfahrungen der Chirurgen erlauben heute innovative arthroskopische Techniken. Beim 1. Internationalen Schulterarthroskopie-Symposium mit über 150 Teilnehmern trafen einander in Going namhafte Experten, um auf Einladung des Organisators Prim. Dr. Werner Anderl die Themenschwerpunkte Rotatorenmanschettenruptur, Sehnenproblematik und Instabilitäten zu diskutieren.

Die nächste Stufe in der Schulterchirurgie

1. Internationales Schulterarthroskopie-Symposium

13.–14. Juni 2003, Going am Wilden Kaiser

Die Indikation für arthroskopische Operationen kann ausgeweitet werden. Grundsätzlich ist fast alles an der Schulter arthroskopisch machbar, behauptet Dr. Stephen Burkhart, Schulterspezialist aus Texas. Man braucht nur die nötige arthroskopische Sicht, Naht- und Ankertechnik.

Rotatorenmanschette

klinische Abklärungen & fundierte Diagnostik mit bildgebenden Verfahren

Faktoren welche essentiell für den therapeutischen Erfolg sind

Bei Rotatorenmanschettenrupturen sind exakte klinische Abklärungen und die fundierte Diagnostik mit Hilfe der bildgebenden Verfahren essentiell für den therapeutischen Erfolg. Als Standarddiagnostik sieht Dr. Alwin Jäger, orthopädische Univ.-Klinik Frankfurt, die spezifischen klinischen Tests und die Röntgenaufnahmen (a.p., axial, outlet-view), wobei der acromio-humeralen Distanz besondere Beachtung zukommt.

Der dynamischen Ultraschalluntersuchung sei in der Hand des erfahrenen Operateurs mit einer Sensitivität von 94% und einer Spezifität von 93% sogar der Vorzug gegenüber der Magnetresonanztomografie zu geben.

Zu unterscheiden sind traumatische von degenerativen Rotatorenmanschettenrupturen, was schon präoperativ einen Rückschluss auf die Qualität der zu versorgenden Sehnen zulässt. Batemans Klassifikation gibt Auskunft über die Risslänge: klein (< 1 cm), mittel (1–3 cm), groß (3–5 cm) oder massiv (> 5 cm). Bezüglich der Lokalisation werden anteriore (Subscapularis, Rotatorenintervall, Bizepssehne), superiore (Supraspinatus) und posteriore (Infraspinatus, Teres minor) Risse differenziert.

Arthroskopische OP mit vielen Vorteilen

Egal ob Partial- oder Totalruptur, ...

...die arthroskopische Versorgung bringt viele Vorteile.

Wie etwa: Bessere Beurteilung der Operabilität einer Rotatorenmanschettenruptur (Beurteilung der Sehnenqualität, des Retraktionsgrades, der Risskonfiguration), bessere Beurteilung von Begleitläsionen (Bizepssehnenläsionen, Labrumläsionen, Knorpelschäden und Instabilitäten) und Vermeidung einer Ablösung des Deltoideus oder Vermeidung eines Deltoideussplittings, was die Morbidität vor allem bei älteren Patienten eindeutig verringert.

Auch bei Risskonfigurationen, wo die Subscapularissehne involviert ist sowie auch bei isolierten Subscapularisrupturen wird heute von den Spezialisten die arthroskopische Rekonstruktion bevorzugt, wie Prim. Dr. Werner Anderl und Dr. Stephen Burkhart betont haben. Nicht reinserierbare superiore Massendefekte werden in einer offenen Technik mit einem Sehnentransfer versorgt.

Mobilisieren, Nähen, Ankern

Für Prim. Anderl gibt es drei Eckpunkte der Rotatorenmanschetten-Versorgung:
  • die Mobilisierung der Sehnenanteile
  • die Annäherung der Rissränder
  • und die Ankerstabilisierung.

Über typische arthroskopische Zugänge mit persönlichen Variationen in der lateralen Dekubitus- oder Beach-Chair-Position wird zunächst die Mobilität der Rissränder mit einer Fasszange in medialer/ lateraler sowie anteriorer/posteriorer Richtung geprüft. Um die spannungsfreie Adaptation zu gewährleisten wird die Rotatorenmanschette mit Elektrokauterinstrumenten mobilisiert, subacromiale Verwachsungen werden gelöst.

Bei einem U-förmigen Riss werden von Prim. Anderl die FireWire-Nähte vorgelegt (ca. 1 Naht/cm) und dann von medial nach lateral arthroskopisch geknüpft. Abschließend fixiert er den Riss mit ein bis zwei Bio-Corkscrew-Ankern. Diese werden etwa 5 mm von der Gelenksfläche entfernt im 45°-Winkel, dem sog. „Deadman’s Angle“, eingebracht und vernäht. Der resorbierbare Anker erlaubt während des Einheilungsprozesses der Sehne eine ausreichende Gewebefixation, wobei die Resorption nach einem Jahr abgeschlossen ist.

Die partiellen Risse, die nicht die gesamte Dicke der Rotatorenmanschette betreffen, wurden etwas kontroversieller diskutiert. Die Operationsindikation ist hierbei schon schwieriger zu stellen, wobei die mehrheitliche Meinung lautete: Wenn Schmerzen bestehen und die konservative Therapie frustran gewesen ist, dann sollte operiert werden. „Wenn bis zu 20% der Dicke betroffen sind, sollte lediglich bursa- oder gelenkseitig debridiert werden, wobei ein Debridement ein Fortschreiten des Risses nicht verhindern kann.“ Wenn mehr als die Hälfte der Rotatorenmanschette eingerissen ist, wird diese Partialruptur in eine komplette umgewandelt und genäht.

Schulterinstabilität

Die Unterscheidung zwischen traumatischer und chronischer Instabilität...

...ist für die Therapie ebenso wichtig wie die Differenzierung der Luxationsrichtung.

Verantwortlich für die Stabilität ist zum einen das Labrum und zum anderen der Kapsel-Bandapparat. Das Labrum glenoidale erweitert die Konkavität der Gelenkfläche, vergrößert damit das glenohumerale Gelenk und hat einen „Saugnapf-Effekt“.

Labrum fixieren, Kapsel straffen

Die wichtigsten Kriterien für eine erfolgreiche Schulterstabilisierung

laut Burkhart:

Die Wiederherstellung der Anatomie und damit der Mechanik sowie die sichere Fixation. Bei der Therapie muss auf Stabilität und Funktion gleichermaßen geachtet werden, was insofern schwierig ist, als sich die beiden Kriterien gegenläufig verhalten.

Die meisten Schulterinstabilitäten sind von Sekundärläsionen begleitet. Es sind dies die:

  • Bankart-Läsion
  • der Hill-Sachs-Defekt
  • und eine Kapselüberdehnung.

„Der Schlüssel zum Erfolg liegt darin“, betont Landsiedl, „dass alle Instabilitätsursachen behoben werden: Das Labrum glenoidale bzw. die Gelenkkapsel muss wieder wasserdicht und stabil am Pfannenrand befestigt werden. Die nach anterior/ inferior ausgeweitete Kapsel soll nach proximal geshiftet und das Gelenkvolumen insgesamt verkleinert werden – durch Nähte oder thermisches Shrinken.“ Die Kapselraffung sollte 10 – 20 mm betragen.

Die Ankertechnik hat sich dabei heute gegenüber der transglenoidalen Technik durchgesetzt. Diese Technik erlaubt eine schnelle, sichere und verlässliche Fixation des Labrum-Kapsel-Bandapparates sowie gleichzeitig eine Minimierung des Kapselvolumens.

In einer sehr interessanten Livedemonstration hat Prim. Dr. Anderl seine aktuelle Technik der Schulterstabilisierung mit Bio-Fastakankern und Suture-Lasso-Technik vorgestellt. Diese Technik garantiert eine schnelle und sichere Auffädelung des Labrum-Ligament-Kapselkomplexes mit dem Suturelasso (Fa. Arthrex) und erleichtert erheblich das Fadenmanagement. Mit einem doppelt geladenen resorbierbaren Anker wird dann das Labrum befestigt, dabei erfolgt gleichzeitig ein inferior-superiorer und lateromedialer Shift der ausgeweiteten Gelenkskapsel.

Knochendefekt am Glenoid entscheidend

Nachuntersuchungsergebnisse für die arthroskopische Bankert-Operation

sehr unterschiedlich in OP-Methode und Nachuntersuchungszeitraum

Die bisher veröffentlichten Nachuntersuchungsergebnisse für die arthroskopische Bankert-Operation sind die OP-Methode und den Nachuntersuchungszeitraum betreffend sehr uneinheitlich. So reicht die Rate der Reluxationen in der Literatur beispielsweise von 2 bis 49%. Variabel waren in Going auch die Empfehlungen für den
richtigen OP-Zeitpunkt.

Prof. Dr. Burkhart aus Texas konnte in einem sehr eindrucksvollen Vortrag zeigen, dass der Knochendefekt am Glenoid nach einer Luxation entscheidend für die Prognose ist. Bei einem Boneloss von mehr als 25% empfiehlt er ein offenes Stabilisierungsverfahren, weil die arthroskopische Technik hier eine doppelt so hohe Reluxationsrate aufweist.

In einer von Prof. Dr. Resch aus Salzburg sehr interessant moderierten Roundtable-Diskussion betonte Prof. Dr. Sperner aus Innsbruck, dass er bei jungen Extrem- und Überkopfsportlern die offene Stabilisierung bevorzugt.

In einem Schlusswort gratulierte Prof. Dr. Stephen Burkhart Herrn Prim. Dr. Werner Anderl zu diesem ausgezeichnet organisierten und hochspezialisierten Schulterarthroskopie-Symposium und zu dem hohen Standard der arthroskopischen Schulterchirurgie in Österreich, er betonte dabei, dass für Schulterarthroskopeure auch offene Operationsverfahren bei idealer Indikation nach wie vor einen hohen Stellenwert haben.

Autor

Dr. Axel Krämer

Quelle des Artikels Die nächste Stufe in der Schulterchirurgie:

1. Internationales Schulterarthroskopie-Symposium
Organisation Prim Dr Werner Anderl
13.–14. Juni 2003, Going am Wilden Kaiser
www.arthrex.com

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