Rotatorenmanschetten Läsionen

1. Operative Rekonstruktion einer Rotatorenmanschettenläsion...

...zählt heute zu den Top Ten der muskuloskelettalen operativen Eingriffen.

Einleitung

Die Prävalenz der Rotatorenmanschettenruptur laut autoptischen Untersuchungen liegt zwischen 5 und 40 Prozent. Die sonographische Prävalenz zeigt eine altersbezogene Zunahme der Häufigkeit bei Patienten über 60 Jahren zwischen 50 und 80 Prozent. Die Weiterentwicklung von Operationsverfahren der arthroskopischen Refixationstechnik eröffnet heute den Chirurgen neue Möglichkeiten der Behandlung.

Das Ziel dabei ist es die Biomechanik des Schultergelenkes nicht zu verändern und die Sehne möglichst anatomisch zu rekonstruieren. Bei irreparablen Rupturen werden heute zur Wiederherstellung der Innenrotationsfähigkeit und Humeruskopfzentrierung sowie zur Wiederherstellung von Flexions- und Abduktionsfähigkeit Muskeltransferoperationen indiziert. In Fällen einer fixiert anterioren superioren Humeruskopfsubluxation können auch Muskeltransferoperationen dann keine Rezentralisierung mehr erreichen. In diesen Fällen wird von uns die Indikation zur Implantation einer inversen Deltaschulterprothese gestellt.

2. Für die Erreichung eines optimalen Operationsresultates...

Klassifikation und Einteilung

...ist einerseits ein präoperatives Staging anhand der vorliegenden MR-Bilder sowie der Röntgenbilder und andererseits eine exakte intraoperative Klassifikation der Rissgröße, der Sehnenqualität des Retraktionsgrades und die Beurteilung der exakten Risskonfiguration entscheidend. Gerade bei der Einschätzung der Ausdehnung der Rotatorenmanschettenläsion sowie bei der Beurteilung von multiplen intraartikulären Begleitpathologien stellt heute die arthroskopische Technik den goldenen Standard dar.

Besonders Bizepssehnen-Instabilitäten, Pathologien des Labrum-Kapselkomplexes sowie Knorpelläsionen beider Gelenkspartner, welche durchaus relevant für die Therapieplanung sein können, werden während der Arthroskopie eindeutig besser eingeschätzt als durch präoperative Schnittbildverfahren oder Beurteilung durch die offene Technik.

3. Die Präsenz einer Rotatorenmanschettenruptur alleine...

...stellt für uns noch keine Indikation zu einer operativen Sanierung dar, ...

Operationszeitpunkt und Indikation

...da Patienten mit einer anatomisch defizienten, jedoch biomechanisch intakten Rotatorenmanschette klinisch völlig symptomlos bleiben können. Erst das Versagen einer 4-6-monatigen konservativen Vorbehandlung mit analgetischen, antiphlogistischen und intensiven physiotherapeutischen Therapien bei klinisch manifesten Rotatorenmanschettenläsionen stellt für uns die Indikation zu einer operativen Intervention dar.

Absolute Indikation dabei sind:

  • die akut traumatische Ruptur
  • die degenerative Ruptur bei aktiven Patienten im Berufsleben mit konservativer Therapieresistenz
  • die Kombination Schulterluxation - komplette Rotatorenmanschette
  • die degenerative Ruptur bei aktiven Patienten über 70 Jahre
  • die Subskapularisruptur und Infraspinatusruptur.

Eine conditio sine qua non für ein gutes Ergebnis ist eine präoperativ freie passive Beweglichkeit, die durch intensive Krankengymnastik präoperativ hergestellt werden sollte. Der Operationszeitpunkt spielt v.a. bei der akut traumatischen Subskapularisruptur eine entscheidende Rolle. Hier sollte unserer Erfahrung nach innerhalb von sechs Wochen eine Versorgung durchgeführt werden, da sonst die zunehmende Retraktion die Möglichkeit einer idealen anatomischen Refixation entscheidend beeinflusst.

4. Erfolgreiche Rekonstruktion der Rotatorenmanschette

Zu den Grundsätzen hierfür zählen:

Diskussion offene versus a-skop. Refixation

Die guten Literaturergebnisse der offenen Technik sind heute unbestritten.

Die spannungsfreie Reinsertion, eine ausreichende Mobilisation, eine hohe Sehnenfixationsfestigkeit, die Beseitigung des Impingements und die Schonung des Musculus deltoideus. Die Weiterentwicklung der arthroskopischen Technik in den letzten 10-15 Jahren sowie die Weiterentwicklung von arthroskopischen Instrumenten, des Fadenmaterials und der Ankersysteme erlauben heute den Schulterspezialisten aus meiner Sicht eine bessere Mobilisation der retrahierten Sehne sowie eine sehr hohe Fixationsfestigkeit der Sehne, die eine frühzeitige Mobilisierung zulässt.

Von meiner Abteilung werden jährlich mehr als 250 Patienten mit Rotatoren-manschettenrupturen arthroskopisch versorgt. Der Vergleich zu unserer eigenen offenen Technik zeigt, dass aufgrund der geringeren Weichteilverletzung ohne Ablösung des Musculus deltoideus ein signifikanter Unterschied in der perioperativen Morbidität (weniger Schmerzmittel-verbrauch), eine Minimierung der Schulterkontrakturrate und eine bessere Frühmobilität (volle Überkopffunktion durchschnittlich zwei Monate früher als bei der offenen Technik) festgestellt werden konnte. Dank der von uns vorangetriebenen Weiterentwicklung der arthroskopischen Mobilisierungstechnik kann aus unserer Sicht heute jede Rupturform (auch Massenrupturen), die rekonstruierbar ist, arthroskopisch von Spezialisten versorgt werden.

5. Die arthroskopische Technik beinhaltet 6 Teilschritte

  • Lagerung und Narkoseverfahren: Der Patient wird in Seitenlage gelagert und die Operation wird in Allgemeinnarkose durchgeführt. Postoperativ wird ein Schmerzkatheter in den Subakromialraum eingelegt.
  • diagnostische glenohumerale Arthroskopie und Rissklassifikation: Standardmäßig wird mit einer glenohumeralen Arthroskopie begonnen, die es uns ermöglicht, v.a. Begleitläsionen des Rotatorenintervalles der Subskapularissehne und begleitende chondrale Schäden ideal zu diagnostizieren und gleichzeitig zu behandeln.
  • arthroskopisch, subakromiale Dekompression und Diagnostik der Risskonfiguration akromialseitig
  • Anfrischung des Reinsertionsareales sowie des freien Randes der Rotatorenmanschette
  • Ausgedehnte arthroskopische Mobilisierung der Sehne bei Retraktion
  • Minimierung der Rissgröße und Sehnenfixation mit Nahtankern: Gerade in diesem Punkt hat sich die mediale Rissverkleinerung von u-förmig retrahierten Rissen durch Seit-zu-Seitrekonstruktionen bewährt. Die Verwendung von Nahtankersystemen zur Sehnenfixation erweisen sich in biomechanischen Studien als belastungsstabiler als transossäre Nähte. Eine an unserer Abteilung entwickelte Fixationstechnik, wobei die Sehne am medialen und lateralen Rand des Insertionsareals fixiert wird, gestattet es uns mehr Sehnenmaterial auf die abradierte Insertionsfläche zu bringen und damit ein besseres Einheilungsverhalten zu ermöglichen. In einer prospektiven MRI-Studie zeigt diese Sehnenfixationstechnik eine Re-Rupturrate bei den 1-3cm Rupturen von 0%, bei den 3-5cm Rupturen 7%

6. Nicht mehr rekonstruierbare Massenrupturen

Tuberculoplastik und eine Bizepssehnentenotomie...

...bei älteren Patienten

Bei älteren Patienten mit beginnender Defektarthropathie und einem akromiohumeralen Abstand unter 5 mm wird eine Tuberculoplastik und eine Bizepssehnentenotomie durchgeführt. In diesem Fall wird auf eine ausgedehnte Akromioplastik verzichtet. Der seltene Fall eines jungen funktionsorientierten sportlich aktiven Patienten mit nicht mehr rekonstruierbarer Rotatorenmanschette stellt für uns die Indikation zu einer Muskeltransferoperation dar.

Anterior superiore Massenrupturen werden in diesem Fall in der Technik nach Prof. Resch mit einem Pectoralis major Transfer versorgt. Retrahierte posterior kraniale Defekte mit intakter Subskapularissehne werden mit einer Latissimus dorsi Schwenkelappenplastik versorgt. Ziel dabei ist die Deckung des kranialen Defektes sowie die Wiederherstellung der Außenrotation und Abduktion sowie die Erzeugung eines aktiven Depressoreffektes. In Fällen einer fixierten anterior superioren Humeruskopfmigration wird bei uns bei Patienten über 70 Jahren die Indikation zur Implantation einer inversen Delta-III-Schulterprothese nach Grammont gestellt.

Zusammenfassung:

Die Grundlagen der Rotatorenmanschettenchirurgie haben sich seit der Erstbeschreibung durch E.A. Codman im Jahre 1906 bis heute nicht verändert. Verändert haben sich heute jedoch die Möglichkeiten der operativen Therapie. Komplexe plastisch-chirurgische Eingriffe mit Sehnentransfer sind heute abgelöst worden durch möglichst anatomische Refixation der Sehnen. Die Literaturergebnisse der weniger invasiven a-skop. Verankerungstechnik zeigen gleichwertige Resultate im Vergleich zur offenen Technik, jedoch für den Patienten bedeutet die arthroskopische Technik eine eindeutig verbesserte Frühmobilität bei besserer Kosmetik.

Autor

Prim.Prof.Dr. W. Anderl

Barmherzige Schwestern Wien

Stumpergasse, 1060 Wien

Tel.: 01 / 59988-2111
E-Mail: werner.anderl@bhs.at

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